Skip to main content
Skip to footer
De praktijk
Ons team
Belangrijke informatie
Het verhaal van Dental Oris
Huisregels
Nieuwe patienten
Blog
Specialisaties
De tandarts
De mondhygiënist
Mondzorg voor kids
Angstige patiënten
Behandelingen
Spoed
Verwijzers
Contact
Wijzigingsformulier
De praktijk
Ons team
Belangrijke informatie
Het verhaal van Dental Oris
Huisregels
Nieuwe patienten
Blog
Specialisaties
De tandarts
De mondhygiënist
Mondzorg voor kids
Angstige patiënten
Behandelingen
Spoed
Verwijzers
Contact
Wijzigingsformulier
Inschrijven
Voor verwijzers
Inschrijfformulier voor een consult
Wilt u een consult bij Dental Oris Enkhuizen? Vul onderstaand formulier in en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak te plannen.
Persoonlijke gegevens
Voor- en achternaam
Geboortedatum
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Behandeling
Kies de behandeling waarvoor u een consult wilt aanvragen:
Selecteer behandeling
Kies een behandeling uit deze lijst
Implantologie – Voor het vervangen van ontbrekende tanden met implantaten.
Restauratieve tandheelkunde – Voor uitgebreide gebitsherstel bij slijtage of schade.
Facings – Voor esthetische correcties zoals verkleuringen, scheve of beschadigde tanden.
Eventuele opmerkingen/vragen
Medische achtergrond
Heeft u momenteel tandheelkundige klachten? (Zo ja, graag toelichten)
Heeft u eerder tandheelkundige behandelingen ondergaan?
Heeft u medische aandoeningen of gebruikt u medicijnen die relevant zijn voor uw tandheelkundige behandeling?
Voorkeur contact moment
Hoe mogen wij u het beste bereiken om een afspraak te plannen?
Telefonisch
Per e-mail
Op welk moment belt u het liefst?
Ochtend
Middag
Avond
Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens conform de privacyverklaring van Dental Oris Enkhuizen.
Verzenden
